Mitglied                                                        Familienmitglied

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Name      Vorname                         Name               Vorname

____________________________________________________                                                            
Geburtsdatum                                              Geburtsdatum

____________________________________________________
 Straße, Hausnummer                                                                             

____________________________________________________                                                                                                                                                                                        
Postleitzahl, Wohnort

     _____________________      ______________________
           Eintrittsdatum                        Monatsbeitrag

                                                                                                                             
                   ____________________________
                                 Unterschrift
            (bei Minderjährigen  der Erziehungsberechtigte)  

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift
Zahlungsempfänger: Wanderverein „Frei weg“ Hühnerfeld e.v.

Geschäftsverbindungen: 
Volksbank Dudweiler eG                    Sparkasse Saarbrücken                                         
Bankleitzahl:  590 920 00                  Bankleitzahl:  590 501 01                                  
Konto-Nr.:  82 1895 0001                 Konto-Nr.  536 700 97

                      ___________________________                                                                                                                                     _________________________________
                                     Auftraggeber
   (Kontoinhaber,falls abweichend vom Mitglied Name u.Anschrift)

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich,die Vereinsbeiträge
von o.a.Mitglied in Höhe von   ____________€  vierteljährlich
mittels Lastschrift von meinem/unserem nachfolgend
aufgeführten Konto einzuziehen.
                                                                                                                                            
______________________________________________________
Kontonummer           Kreditinstitut                         Bankleitzahl

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Ver-
pflichtung zur Einlösung.
                                                                                                                                                                                                                                                       
______________________________________________________
Ort, Datum                          Unterschrift der/des Kontoinhabers                                                                                                                    

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